Form Permohonan Keberatan

Informasi Pengajuan Keberatan
No Pendaftaran Pengajuan Informasi :
Tujuan Permohonan Informasi :

Identitas Pemohon
Nama :
No. telepon :
Alamat :
Identitas (KTP/ SIM/ Lainnya) :

Format file : .jpg | .jpeg | .png
Size file : Maks 2 mb
Ukuran file : 350 x 50.8 pixel

Identitas Kuasa Pemohon
**Diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa
Nama :
No. telepon :
Alamat :

Alasan Pengajuan Keberatan
Alasan Pengajuan Keberatan :